المادة 2

نموذج الاستمارة الطبية.

استمارة طبية لممارسة رياضة الغوص تحت الماء

الاسم: ........تاريخ الولادة: ...

العنوان: .....سكن: .....هاتف: ....

عمل: ...هاتف: ....السيرة الطبية

الرجاء الاشارة الى اي من الحالات الصحية التالية اذا وجدت ثم اشرحها لاحقا في المكان المخصص لذلك.

* اشعر حاليا بالرشح.

* اصبت سابقا بأمراض في جهاز التنفس.

* اصبت بالدوار او الاغماء.

* لدي التهاب في الاذن.

* لدى مشكلة في تجويفات الرأس.

* ادخن علبة سجائر او اكثر يوميا.

* لدي اضطراب في الجهاز العصبي.

* اصبت في الرأس او الظهر.

* اصاب بارتفاع الحرارة او الحساسية.

* لدي اضطراب واختلال في الدورة الدموية.

* مصاب بالربو.

* مصاب في الرئتين او تمزق.

* اجريت عملية جراحية في الاذنين.

* اتناول حاليا دواء.

* مصاب بالسكري.

* لدي مشكلة في جهاز القلب.

* اجريت عملية جراحية منذ مدة.

* انا حامل.

* لدي مشكلة في الاذن.

* اصاب في بعض الاحيان بأوجاع وصداع في الرأس.

* تعرضت لمرض ازالة الضغط او لحادث في الغوص.

* اصاب بالبرد او النزلة الصدرية.

* لدي قابلية للنزيف الدموي.

* لدي مشكلة بتوازن الضغط في الاذن.

* اجريت عملية جراحية في الرئتين.

* اني تحت اشراف الطبيب لعلاج المجاري الهوائية.

الشرح:

مخصص للطبيب:

انا الموقع ادناه الطبيب

المسجل لدى النقابة تحت الرقم

افيد انني قد عاينت السيد /الانسة

واجريت له الفحوصات الطبية اللازمة لمعرفة المقدرة على الغوص تحت الماء وارى:

1 - * لا مانع من مزاولة الغوص تحت الماء.

2 - * لا استطيع ان اسمح بمزاولة الغوص تحت الماء.

* فحص الرأس (اذن, حنجرة, عين, تجويفات)

* فحص القلب

* فحص جهاز التنفس

* ... فئة الدم

التوقيع: ....

الهاتف: ....

التاريخ: ....

تصريح:

انا الموقع ادناه

افيد واصرح بمعرفتي بامكانية التعرض لمخاطر من جراء تعلم وممارسة الغوص تحت الماء انني اعلم واوافق على عدم مسؤولية معهد او المدرب.

في حال تعرضي لاي مشكلة او حادثة خلال تعلم الغوص او ممارسته بعد انتهاء الدورة التدريبية في البحر, او اصابة سببت لي العطل الجزئي او الدائم او حتى الموت. اني اتحمل كافة المسؤولية والمخاطر المنظورة او الغير منظورة خلال تعلمي الغوص او اية اصابة تحصل لي لعدم الاهتمام او التقيد بارشادات المدرب او المعهد واصرح بانني راشد وحائز على الاهلية المدنية ولست مصابا باي اضطراب صحي او نفسي يمنعني من توقيع هذا التصريح بملء ارادتي ودون الضغط والاكراه من قبل اي طرف اخر.

افيد بانني قد قرأت التصريح اعلاه وفهمته جيدا دون اي علامة استفهام او عدم معرفة وفهم لاي كلمة او جزء منه.

التوقيع: ....

التاريخ: ....

ولي الامر: .....

انا الموقع ادناه

بصفتي:

وولي امر:...

افيد بانني قرأت نص التصريح اعلاه وبانني موافق على مضمونه واسمح له بتعلم وممارسة الغوص تحت الماء.

التوقيع: ...

التاريخ: ...