تحديد المستندات والشروط لاستثمار مقالع الصخور لصناعة الترابة

تقام مقالع الصخور لصناعة الترابة في المناطق التي تحددها وزارة البيئة.

المستندات المطلوب تقديمها للحصول على ترخيص لمقالع الصخور لصناعة الترابة.

1- مستندات عامة:

1-1- طلب الترخيص حسب الاستمارة المعدة خصيصا لذلك ؛

1-2- صورة طبق الاصل عن اخراج قيد فردي لطالب الترخيص؛

1-3- صورة عن السجل التجاري والاذاعة التجارية للشركة تظهر حق التوقيع عنها؛

1-4- خريطة مساحة اجمالية للموقع المقترح؛

1-5- افادة عقارية لكل عقار تابع للموقع المقترح؛

1-6- افادة تخطيط وارتفاق لكل عقار تابع للموقع المقترح؛

1-7 بيان مساحة لكل عقار تابع للموقع المقترح

1-8- عقد ايجار او استثمار بالعقارات التي تشمل الموقع المقترح؛

1-9 افادة من وزارة الموارد المائية والكهربائية تثبت موافقتها على مقالع الصخور لصناعة الترابة في الموقع المقترح (بالنسبة للكهرباء والموارد الطبيعية للمياه الجوفية)

1-10- كفالة مصرفية حسب النموذج المرفق, بقيمة 1500ل.ل. عن كل متر مكعب متوقع استخراجه خلال مدة سنة واحدة من بداية الاستثمار.

1-11- تعهد بحسن التنفيذ حسب النموذج المرفق.

2- دراسة متكاملة وتشمل:

2-1- دراسة هندسية جيولوجية:

أ- الخرائط:

2-1-1- خريطة طوبوغرافية (A) للمنطقة بمقياس 2000/1 تبين الموقع المقترح؛

2-1-2- خريطة طوبوغرافية (B) تظهر الموقع المقترح بكافة مكوناته الحالية, تبين مناسيب الموقع بنظام شبكي دقيق, لا تزيد ابعاده عن 12م مع المقاطع الضرورية, على الا تقل عن مقطعين متعامدين مع جبهة الاستخراج المقترحة وعن مقطع

مواز لها ؛

2-1-3- خريطة طوبوغرافية (C) تظهر الموقع المقترح بوضعه الحالي, مجسما بثلاثة ابعاد (D3)؛

2-1-4- خريطة (D) بمواصفات الخريطة (B) تظهر وضع الموقع المقترح بعد مرور سنة على بداية استثماره مع المقاطع الضرورية على الا تقل عن مقطعين متعامدين مع جبهة الاستخراج المقترحة وعن مقطع مواز لها؛

2-1-5- خريطة جيولوجية (E) بمقياس لا يقل عن 2000/1 للموقع تبين نوع التراسبات وتوضعها في الموقع واية ميزات جيولوجية اخرى, مع المقاطع الضرورية التي تظهر انحناء الطبقات الجيولوجية وسماكاتها التقريبية (الدنيا والقصوى).

2-1-6- خريطة الموقع (F) تبين ما يلي:

موقع العمل مع كافة التجهيزات العائدة لها والمساحة المرخصة للبناء المعد للسكن والمكاتب مع تبيان مراكز الاسعافات الاولية, البنية التحتية كمداخل ومخارج الموقع والطرق الداخلية ومواقف السيارات والصرف الصحي والخطوط

والتمديدات الكهربائية مكان صيانة المعدات وخزانات المحروقات ومستودعات الزيوت والشحوم امكنة تخزين الزيوت والشحوم المستعملة مستودعات المتفجرات (في حال اعتماد اعمال التفجير في الاستخراج).

ب- التقارير:

2-1-7 تقرير جيولوجي ويشمل:

الميزات الجيولوجية للموقع والمواد المنوي استخراجها ووجهات استعمالها اثباتات جيوميكانيكية بان انحناء الطبقات الجيولوجية وانظمة التشقق فيها تتوافق مع طريقة الاستخراج المقترحة ولا تهدد السلامة العامة وسلامة العاملين في المقلع؛

احتياطي المواد الممكن استخراجها ؛ ترفق بالتقرير الجيولوجي التحاليل اللازمة (الكيميائية, الفيزيائية, الخ...) التي تطلب عند الحاجة.

2-1-8 تقرير تقني ويشمل:

لائحة بجميع المعدات المنوي استعمالها ومواصفاتها الفنية وكيفية عملها ؛

وصف للمواد المنتجة, انواعها ووجهات استعمالها؛

وصف لتقنية الاستخراج مع رسم يظهر المصطبات وطريقة قلع وجرف الصخور منها ؛في حال اعتماد اعمال التفجير في الاستخراج رسم ووصف للمصطبات يظهر طريقة تنفيذ شبكات

الثقوب المنوي اتباعها في اعمال التفجير, (توزيع الثقوب, اتجاهها, عمقها وقطرها),نوعية المتفجرات المنوي استعمالها,كميتها, طريقة ومعدل توزيعها في الثقوب المعدة لها (غرام/م3) ،اجهزة التوقيت بين العبوة والاخرى, والسرعة

القصوى للذبذبات الارضية نتيجة نظام التفجير المنوي اتباعه (م/ثانية).

2-2- دراسة بيئية:

2-2-1 مجموعة كافية من الصور الفوتوغرافيةالواضحة للموقع, مرقمة ومؤرخة.

أ- الخرائط:

2-2-2- خريطة (G) تظهر النقاط التي التقطت منها الصور الفوتوغرافية مع ارقامها؛

2-2-3- خرائط (H) بمواصفات الخريطة (B) تظهر تأهيل الموقع بعد كل سنة طيلة مدة استثماره كما وفي وضعه النهائي, مع المقاطع الضرورية.

2-2-4- خريطة طوبوغرافية (I) تظهر الموقع بوضعه النهائي بعد اعادة التأهيل, مجسما بثلاثة ابعاد (D3)

ب- التقارير:

2-2-5- تقرير عن الوضع البيئي ويشمل:

الوصف البيئي للموقع بمحيط لا يقل عرضه عن 500 متر من كل جهة, وتشمل التوازنات الطبيعية والمواقع الاثرية ووجهة استعمال الاراضي المجاورة ؛

تقييم الاثر البيئي المباشر وغير المباشر كتلوث الهواء والمياه والاضرار الصحية الناتجة عنه,اتلاف النباتات, الضجيج الاضرار الناتجة عن وسائل النقل, الاضرار على البنى التحتية, الخ...

واقتراح الحلول للحد من هذه الاضرار.

2-2-6- تقرير عن اعمال التأهيل ويشمل:

وجهة الاستعمال النهائي للموقع مع ذكر محتوياته بعد التأهيل؛

خطة اعمال التأهيل وبرنامجها الزمني ؛

الوضع النهائي للموقع بعد اتمام الاستثمار واعادة التأهيل.

2-3- جدوى اقتصادية للمشروع (مع ذكر عدد العمال اللبنانيين وغير اللبنانيين)

ملاحظات:

يجب الا تقل مساحة الموقع لمقالع الصخور لصناعة الترابة عن 20000م2 ؛

حيث لم يذكر مقياس الخريطة يجب الا يقل عن 1000/1 ؛

يجب ان تكون جميع الخرائط والتقارير موقعة وممهورة من قبل طالب الترخيص؛

يجب ان تقدم جميع المستندات المذكورة اعلاه على نسختين.

مدة التراخيص وتجديدها.

1- مدة التراخيص:تمنح التراخيص لمقالع الصخور لصناعة الترابة لمدة اقصاها عشر سنوات, على ان تخضع للتجديد سنويا.

2- التجديد السنوي: تجدد التراخيص سنويا, بعد تأكد وزارة البيئة من صحة التنفيذ لغاية تاريخه, ولدى تقديم المستندات التالية:

2-1- طلب التجديد حسب الاستمارة المعدة خصيصا لذلك؛

2-2- خريطة طوبوغرافية (J) بمواصفات الخريطة (B) ، تظهر الموقع في وضعه عند طلب التجديد, مع نفس المقاطع المبينة في طلب الترخيص او على خرائط التعديل, اذا وجدت؛

2-3- خريطة (K) بمواصفات الخريطة (B) تظهر وضع الموقع بعد مرور سنة من تاريخ التجديد, مع المقاطع الضرورية؛

2-4- مجموعة كافية من الصور الفواتوغرافية الواضحة للموقع, مرقمة ومؤرخة؛

2-5- تقرير عن سير اعمال التأهيل وعن الاستثمار المتوقع خلال سنة واحدة من تاريخ التجديد؛

2-6- الكفالة المصرفية التي يخضع تجديدها او تعديل قيمتها لما يلي:

2-6-1- اذا ثبت ان الاستثمار واعمال التأهيل قد تمت كما هو مخطط في الدراسة المتكاملة, تجدد الكفالة المصرفية بقيمة 1500ل.ل. عن كل م3 من الانتاج المرتقب خلال سنة واحدة من تاريخ التجديد؛

2-6-2- اذا كانت الدراسة المتكاملة المقدمة من قبل المستثمر عند طلب الترخيص قد لحظت تأخيرا لعمليات التأهيل لاسباب تقنية, تعدل قيمة الكفالة المصرفية بقيمة 1500ل.ل. عن كل متر مكعب, لتشمل الكمية التي استخرجت بالاضافةالى الكمية المتوقع استخراجها خلال مدة التجديد؛

2-6-3- اذا خالف المستثمر برنامج العمل كما هو مخطط في الدراسة المتكاملة المقدمة من قبله ،يحق لوزارة البيئة ان تصادر الكفالة المصرفية جزئيا او كليا, او ان تطلب تعديل الدراسة وفقا لبرنامج عمل جديد وتعديل قيمة الكفالة المصرفيةلتغطي الامتار المكعبة التي تم استخراجها دون ان تغطيها الكفالة المصرفية, بالاضافة الى كل متر مكعب متوقع استخراجه خلال فترة التجديد.

الشروط الواجب توافرها في مقالع الصخور لصناعة الترابة.

1- شروط بيئية:

1-1- يجب حفظ حقوق الغير وعدم الحاق اي ضرر بالجوار؛

1-2- يجب تأمين تراجع لا يقل عن 5 امتار عن حدود العقار, لجميع الابنية والمنشآت التابعة للموقع؛

1-3- يجب تأمين ميزان للشاحنات للتأكد من ان وزنها المحوري لا يتجاوز ال 12 طن؛

1-4- يجب ان يحاط المقلع بسور صخري او ترابي منحدر ومشجر, وذلك وفقا لطبيعة الموقع, يزنر المقلع على كامل حدوده, على الا يقل ارتفاعه عن 1,5م؛

1-5- يجب تشجير المصطبات والساحات, كما هو مرتقب في الدراسة المتكاملة, خلال فترة لا تزيد عن سنة واحدة من تاريخ انتهاء العمل فيها ،ويجب الا يقل طول الاشجار عن1,5م وان لا تتعدى المسافة بينها 7 امتار, كما يجب رعاية الاشجار

واستبدال التالفة منها باشجار جديدة صالحة؛

1-6- يجب ان لا يزيد ارتفاع الجبهات عن 12م في الوضع النهائي.

1-7- يجب ان لا يقل عمق المصطبات الافقية عن 3 امتار اثناء الاستخراج وعن ثلث ارتفاع الجبهات او عن 3 امتار,ايهما اكبر, في الوضع النهائي.

1-8- يجب ان لا يتخطى انحناء الجبهة الواحدة ال 70 درجة

من الداخل, اي ان لا تقل الزاوية التي تشكلها الجبهة الواحدة مع المصطبة الافقية عن 110 درجات حيث يصبح الانحناء العام للجبهات, نظرا للارتفاعات ولعرض المصطبات المذكورة اعلاه,

ذات زاوية لا تزيد عن 55 درجة في الوضع النهائي.

1-9- يمنع التجويف التحتي لارض المقلع ولجبهات الاستخراج منعا باتا؛

1-10- يحظر نقل الاتربة من الموقع ويجب تجميعها لاعادة استعمالها في عمليات التأهيل وفقا للدراسة المتكاملة المقدمة عند طلب الترخيص؛

1-11- يحظرالتعدي على الينابيع وعلى مجاري المياه الظاهرة والمياه الجوفية ضمن الموقع او في المناطق المجاورة له, كما يجب اقامة سور صخري لمنع تساقط الصخور والاتربة والرمال في مجاري المياه الشتوية؛

1-12- يجب ابلاغ وزارة البيئة او السلطات المختصة, عن اي اكتشاف طبيعي او اثري, خلال ال36 ساعة التي تلي الاكتشاف؛

1-13- يجب تأمين طريق يصل الموقع بالطريق العام على ان تخضع للمواصفات الفنية الضرورية؛

1-14- يتحمل المستثمر مسؤولية ابلاغ سائقي الشاحنات والتأكد من تغطية حمولتهم بشكل تام لمنع تساقط اجزاء منها؛

1-15- يجب تجهيز المعدات المنتجة للغبار بأنظمة كبت للغبار التي تولده سواء بواسطة الشارقات الهوائية والفلاتر او بواسطة ضخ المياه؛

1-16- يجب تأهيل وسفلتة جميع الطرق المؤدية الى الموقع, كما يجب معالجة الطرق الداخلية الغير مسفلتة والمخزونات الاحتياطية والفرز والتصنيع لمنع تطاير وانتشار الغبار المنبعثة

منها.

2- شروط خاصة بالمتفجرات واستعمالها (في حال اعتماد اعمال التفجير في الاستخراج).

2-1- يجب تأمين المتفجرات ولوازمها من الدوائر المختصة, كما يخضع نقلها وتخزينها واستعمالها من الناحية الامنية لوزارة الداخلية ووفقا لتعليماتها؛

2-2- يجب ان يتم تخزين ونقل المتفجرات ولوازمها تحت اشراف اخصائيين ويجب تخزينها في اماكن محمية مخصصة لها ومحكمة الاقفال ومعزولة عن اعمال المقلع, ويجب ان يبعد مخزن المتفجرات 100 متر على الاقل عن اي طريق او ممر للمشاة و50 متر على الاقل عن اي مبنى اخر؛

2-3- يجب ان تتم اعمال التفجير تحت اشراف اخصائيين مؤهلين وذوي خبرة ويجب ان لا تتسبب اعمال التفجير بأي ضرر على الاشخاص او باضرار مادية (على منشآت وآليات ومباني وبنى تحتية ومجاري المياه الخ)؛

2-4- قبل البدء بأعمال التفجير يجب تنبيه العمال وجميع الاشخاص الموجودين في الجوار بالطرق السمعية والبصرية؛

2-5- يجب ان لا تتجاوز الذبذبات الارضية الناتجة عن عمليات التفجير السرعات التالية:

2 ملم بالثانية (اثنين) للمباني والمنشآت ذات معالم تاريخية او قيم اخرى؛

10 ملم بالثانية (عشرة) للمباني السكنية؛

25 ملم بالثانية (خمسة وعشرين) للمنشآت الصناعية والتجارية.

2-6- يحظر استعمال الانفاق في عمليات التفجير تحت طائلة ايقاف العمل فورا وسحب الترخيص والملاحقة القانونية

3- شروط السلامة:

3-1- على صاحب الترخيص اطلاع جميع العاملين في الموقع على شروط السلامة التي يجب التقيد بها ،ويتحمل مسؤولية كل حادث يقع لعامل او لاي شخص نتيجة عدم التقيد بشروط السلامة؛

3-2- يجب تأمين خوذ ونظارات واقية وكمامات وقفازات واحذية امان للعمال لاستعمالها اثناء العمل؛

3-3- يجب ان تكون وضعية وميول جبهات الاستخراج ثابتة ولا تهدد السلامة العامة وسلامة العاملين في المقلع, وان لا يتخطى ارتفاع الجبهات اثناء الاستخراج ال 16 م الا باذن خاص ,وبعد تقديم دراسة جيولوجية مفصلة تثبت ان تخطي الارتفاعات المحددة لا يهدد السلامة العامة وسلامة العاملين

في المقلع؛

3-4- يجب عدم الابقاء على اجزاء بارزة او غير ثابتة على جبهات الاستخراج او على المصطبات؛

3-5- يحب ان تحاط جبهات الاستخراج بشريطين باللونين الاحمر والابيض , للتحذير ولمنع اقتراب الاشخاص واو الآليات من الجبهات حيث خطر السقوط او الانهيارات؛

3-6- يجب تأمين مطافىء للحريق مطابقة للقانون ونظام الدفاع المدني وحسب الانظمة المرعية الاجراء؛

3-7- يجب تأمين تجهيزات الاسعافات الاولية اللازمة لحالات الطوارىء حسب الانظمة المرعية الاجراء في كل منشأ وشاحنة ومستودع ومقلع وكسارة ومحفار الخ. ويجب وضع نقالات للجرحى بصورة دائمة وجاهزة, كما يجب تسجيل جميع الحوادث والاصابات في سجل خاص يحفظ في لموقع.

4- الاشارات:

4-1- يجب التقيد بنظام الاشارات البصرية والسمعية حيث تدعو الحاجة, وحسب تعليمات وزارة الداخلية المرعية الاجراء.

4-2- بالاضافة الى الاشارات المنوه عنها في البندالسابق,يحتم على كل مستثمر ان يضع الاشارات التالية:

اشارة تحذير على جميع الطرق المؤدية الى المقلع وعلى بعد 200 متر تقريبا, اذا ما اعتمدت اعمال التفجير في الاستخراج, والا على بعد 100 متر من حدوده على الاقل, تحمل العبارة التالية:

(الاشارة باللون الاصفر ومحيطها وخط الطباعة باللون الاسود).

انتبه! مقلع على بعد 200 متر اشارة معلوماتية على المدخل الرئيسي للموقع وعلى بعد لا يزيد عن 3م عن الطريق, تحمل المعلومات التالية: (الاشارة باللون الازرق وبخط الطباعة باللون الابيض).

مقلع صخور لصناعة الترابة

رقم:...ترخيص رقم:...

تاريخ ...

باسم: ...

5- شروط عامة:

5-1- يحظر البدء بأي استثمار في الموقع قبل صدور الترخيص , وذلك تحت طائلة الملاحقة القانونية؛

5-2- على المستثمر ان يطلع جميع العاملين في الموقع على الشروط الواجب التقيد بها ويتحمل وحده مسؤولية كل مخالفة او اضرار تحصل خلال الاستثمار او التأهيل؛

5-3- تحتفظ وزارة البيئة بحقها بفرض شروط بيئية جديدة اذا دعت الحاجة, وتمارس حقها في القيام بالمراقبة الدورية, وباتخاذ الاجراءات المناسبة بحق المخالفين, بما فيها وقف العمل بالتراخيص المعطاة لهم؛

5-4- لا يحق لاي مستثمر مخالف الذي اوقف العمل بالترخيص المعطى له او اتخذت اية اجراءات بحقه, ان يطالب بأي حق من اي نوع كان,بما فيه التعويض او المطالبة بترخيص جديد بهدف الاستثمار.

ازالة التشويه الحاصل من جراء اعمال سابقة في مقالع الصخور لصناعة الترابة.

1- في حال السماح لبعض مقالع الصخور لصناعة الترابة بالعمل بهدف تأهيلها, يتوجب على مستثمريها تقديم جميع المستندات المطلوبة للحصول على الترخيص,كما تسري على هذه المقالع جميع الشروط المذكورة اعلاها.

2- على المستثمرين الذين يسمح لهم بالعمل في مقالع الصخور لصناعة الترابة بهدف تأهيلها, ازالة التشويه الحاصل في المواقع الخاصة بهم, كما ويتوجب عليهم ازالة التشويه الذي تسببوا به في الاملاك العامة من جراء استثمارهم السابق, وعليهم ادراج برنامج التأهيل هذا ضمن المستندات

والدراسة المتكاملة المتوجبة للحصول على الترخيص .

في حال وجود مقالع صخور لصناعة الترابة استثناء خارج المناطق التي تحددها وزارة البيئة, يتوجب على مستثمريها تقديم جميع المستندات المطلوبة, وتسري عليها جميع الشروط المذكورة سابقا, كما يجب ان تتوفر فيها الابعاد والمعايير البيئية التالية:

1- الابعاد: يجب ان تبعد حدود مقالع الصخور

لصناعة الترابة, افقيا (بالامتار):

البعد عن بدون تفجير مع تفجير

م. م.

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

1-1- الشاطىء 1000 1000

1-2- الانهر الرئيسية 500 500

1-3- الانهر الثانوية 100 100

1-4- الاوتوستراد 300 500

والطرق الدولية

1-5- الطرق الرئيسية 100 250

1-6- الطرق الاخرى 25 25

المسجلة

1-7- المناطق الصناعية 250 1000

1-8- دور العبادة 500 2000

1-9- المناطق المحمية 1000 2000

1-10- المواقع الاثرية 500 2000

الغير مصنفة

1-11- التجمعات السكنية 500 2500

(خمس منازل على

الاقل)

1-11- التجمعات السكنية 200 1000

(دون الخمس منازل)

1-13- مستشفيات, مدارس , 1000 3500

مواقع اثرية مصنفة

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

2- معايير بيئية عامة

يجب الا تسبب مقالع الصخور لصناعة الترابة اي ضرر بالمناظر الطبيعية وعلى البيئة عامة, وتحظر اقامتها في الاماكن التالية:

2-1- على قمم التلال المشرفة على الشاطىء واو على الطرقات العامة

2-2- في المواقع ذات الاهمية السياحية, وهذا يشمل كافة الطرق الرئيسية

2-3- في المناطق الحرجية او ذات الغطاء النباتي

2-4- في المناطق ذات التنوع البيولوجي.

يبلغ هذا القرار حيث تدعو الحاجة.

ب

تعهد بحسن التنفيذ

انا الموقع ادناه,... ,

المولود في ... بتاريخ ...,

أوكد تحت طائلة المسؤولية بان كل ما ورد في هذا الطلب من معلومات وتقارير هو صحيح مدرك ان اية معلومات قد تثبت غير صحيحة تؤدي الى فض طلبي للترخيص , كما اتعهد بحسن تنفيذ ما تقدمت به في ملف الدراسة رقم ـــــ المرفق, والتقيد بجميع الشروط المفروضة علي, تحت طائلة استقصاء الكفالة المصرفية التي تقدمت بها لضمان حسن التنفيذ.

التاريخ ـــــــــــــ

التوقيع

استمارة لتراخيص المحافير والمرامل والمقالع على انواعها

الموقع

-------

المحافظة:---- القضاء:-----البلدة:---

المنطقة العقارية:---- رقم العقار:---

مساحة العقار:----

احداثيات شمالية: من---- الى---- احداثياتشرقية:من---- الى---- ارتفاع(عن سطح البحر)من-- الى--

طلب الترخيص

--------

طالب الترخيص :----- موقع الطلب:----

العنوان:----- هاتف:--- فاكس :----

الحق في العقار ---- ملك لطالب الترخيص -----

استثمار لغاية-----ايجار لغاية:-----

مالك العقار:----- عنوان:----

هاتف:----

الاستثمار

---------

--- مقلع لبحص الباطون ----- كسارة لبحص الباطون

---مقلع دبش للردميات --- مقلع لصناعة الترابة

----مقلع لبحص الاسفلت --- كسارة لبحص للاسفلت

---- مقلع حجر عمار----- محفار رمل

---- مقلع لبحص الموزاييك ---- كسارة لبحص

---- مقلع حجر تزييني (بلوك) ----- محفار بحص مفتت طبيعيا

الترخيص

------

---- ترخيص جديد ----- ترخيص بهدف اعادة تأهيل

---- ترخيص لتصفية الاعمال ---

---- تجديد الترخيص ------- تجديد بهدف اعادة تأهيل

---- انتقال الترخيص الى اسم اخر -------

مدة الترخيص --------- الانتاج السنوي:---------م3

الكفالة المصرفية:----ل.ل.

تقنيات العمل

--------

استخراج:----بدون تفجير ----- بواسطة التفجير

نوع المتفجرات:-------الكمية في السنة:------------

كسارة: --- ذات كابت غبار ----بدون كابت غبار

التدابير الوقائية:-----

الملحقات

--------

---اخراج قيد --- بيان مساحة ---- افادة من وزارة

الموارد المائية والكهربائية---دراسة جيولوجية وهندسية

--- سجل تجاري ----- افادة ارتفاق----كفالة مصرفية

---دراسة بيئية

---- خريطة مساحة ---- عقد ايجار ----- تعهد بحسن

التنفيذ ----- جدوى اقتصادية

---افادة عقارية ---- عقد استثمار ----

اؤكد, على مسؤوليتي الشخصية, ان كل ما ورد في

هذه الاستمارة هو صحيح

التاريخ:--------- ختم وتوقيع طالب الترخيص :--------

طبع اميري

خاص بوزارة البيئة

رقم الطلب:-----تاريخه:-------مستلم الطلب:---------

رقم الترخيص :----------- تاريخه:------ رئيس

الدائرة:------------

ملاحظات:----